慢病管理系统
1、慢病管理系统介绍
慢病管理系统主要面向医院患者，通过与区域信息平台、医院HIS系统对接，构建医院、社区、家庭三位一体的慢性病管理服务模式，实现远程监测、慢病评价、个性干预、再监测-再评价-再干预，动态的、长期的、闭环的慢病管理流程。
慢病管理系统主要针对高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、骨质疏松症等目标人群，帮助目标人群在减少慢性病发生概率，延缓慢性病的发生发展过程，同时也解决区域慢性病筛查、预防和治疗信息化和决策支持等问题。
2、慢病管理系统的主要功能
（1）慢病档案
系统自动抓取医疗数据，并采集医护人员管理患者的过程中形成的健康数据，生成可用于临床诊断的慢病档案；
（2）风险评估
充分利用体检、住院、门诊以及各种评估数据，结合疾病风险评估算法，自动生成患者疾病风险等级评估
（3）干预方案
提供慢性病管理服务包，制定慢性病管理服务方案，设定干预目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。
（4）穿戴设备
利用各种可穿戴设备，实时监测患者身体和生理指标,异常自动报警，医护及时介入，提供无时间空间限制的健康管理
（5）用药管理
持续监测患者用药反馈和疗效，形成长期用药动态观察和分析
（6）医患互动
针对管理过程中的疑问，患者可通过微信、电话等方式向医生咨询健康、疾病问题、报告解读等
3、慢病管理系统支撑的流程
（1）筛选出重点慢性病高危人群
（2）建立健康档案
（3）为管理对象提供健康体检
（4）为管理对象进行健康评估
（5）生成个人健康管理报告,确定管理对象属于何种高危慢性病类型
（6）制定个人健康干预方案
（7）实施健康干预方案,根据高危慢性病类型和管理对象意愿确定随访方式和频率
（8）以时间段或疗程（三个月或自然年）为节点进行效果评估
（9）对管理对象实施新一轮慢性病管理方案
4. 慢病管理系统的价值
（1）通过在线咨询、续方、宣教功能解决患者经常跑医院的烦恼
（2）提高医生工作效率，积木式管理方式
（3）在线给患者开具处方或续方
（4）线上实时了解患者病情
5. 慢病管理系统的应用
（1）医院： 治未病/慢病/健康管理中心
（2）养老院： 各类养老院/干部保健/干休所日间照料中心
（3）社区医疗： 社康/社区医院/门诊部
（4）服务行业： 健康管理机构/健身中心
