健康档案实训室建设方案
1. 健康档案实训室的实训目标
（1）掌握建立健康档案的目的、居民个人和家庭健康档案的基本内容、健康档案建立的原则。
（2）熟悉社区健康档案
（3）了解健康档案管理，健康档案的信息化管理；
2. 健康档案实训室的实训内容-健康档案的管理内容
一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。
（1）个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
个人健康档案包括两部分内容：
1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。
（2）个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。
（3）社区健康档案：社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。
3、建立居民健康档案的目的
（1）掌握居民的基本情况和健康状况，了解其危险因素，为有针对性服务提供依据。
（2）开展全科医疗服务
（3）为制定社区卫生保健规划、合理利用卫生资源提供依据
（4）评价医务人员的服务质量和技术水平。
（5）是医学教学科研的重要参考资料。
（6）为司法工作提供依据。
4、居民健康档案的基本内容
（一）个体健康档案
（1）以问题为导向的个人健康问题记录：封面、封二、个体基本资料内容、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记录（SOAP）。
个体基本资料内容：
既往健康状况：主要医疗、生活事件等。
个体特征：气质类型、个性倾向、能力(语言表达、记忆、注意、想象、思维能力)等。
健康行为资料：生活习惯与行为、就医行为、社会适应能力、精神状况评价等。
家庭生活史：家族史、遗传疾病史、家族成员主要疾患、家庭生活主要事件等。
生物学基础资料：身高、体重、学压等。
预防医学资料：周期性健康体检、自我保健观念和技能等。
（2）以预防为导向的保健记录：周期性健康检查记录、保健卡。
（二）家庭健康档案
家庭健康档案包括以下内容：
（1）封面：档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等。
（2）家庭基本情况。
（3）家系图符号说明。
（4）家庭功能评价：用 APGAR问卷。
（5）家庭主要健康问题，包括生理心理社会，生活事件、SOAP描述。
（6）家庭成员健康资料：见各个体健康档案资料。
（三）社区健康档案
社区健康档案内容包括以下几个方面：
（1）社区基本资料
（2）社区卫生资源
（3）社区居民健康状况
（4）社区卫生服务状况：
（5）社区卫生服务与公众需求之间的关系。
（6）服务内容和构成、服务量 。
5、居民健康档案的管理
（一）档案建档过程中的管理
（1）建档应遵循的原则
1）资料的真实性原则；2）资料的科学性原则；3）资料的完整性原则；4）资料的连续性原则；5）资料的可用性原则；6）资料收集逐步完善原则；7）资料存档动态性原则；8）资料收集前瞻性原则；9）档案的保密性原则。
（2）建立居民健康档案的方法
1）自愿；2）家庭访视；3）入户调查；4）通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合。
（二） 档案归档过程中的管理
（1）以户为单位归档：每个家庭一个文件袋，家庭在前，个人在后；
（2）统一编号，按顺序集中放置；
（3）专门负责保管；
（4）就诊时调取，就诊后归还；
（5）专人填写；
（6）转诊等借用应审批登记，用完后及时收回；
（7）一般每年更新或增补一次；
（8）每年对保管质量进行评价。
（三）档案使用过程中的管理
（1）档案存在与查找：建档时同时对居民发放居民全科医疗就诊卡，卡上有家庭和个人健康档案编号，就诊时凭卡索号
（2）档案由社区卫生服务机构保管，特殊情况才办理借阅，并及时收回，注意保护居民隐私。
（3）定期或不定期分析档案有关内容，及时发现居民建康问题，提出防治措施。
（4）资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。
（5）用于教学和科研。
6、健康档案信息化系统在健康档案管理中的作用
（1）操作简便，快捷。
（2）资料存取方便，结果输出图文声并茂。
（3）资源共享：避免重复、简化操作，提高效率。
（4）决策辅助功能：能提供与疾病相关资料，如鉴别诊断、治疗原则、药物过敏、药物交互作用等。
（5）方便统计
（6）追踪提示作用
